So behandelt man Krampfadern und Besenreiser heute

von Dr. med. Johann C. Ragg

Die weitaus häufigsten Behandlungen in der Venenheilkunde betreffen Krampfadern, gefolgt vom kosmetischen Problem der Besenreiser. Die größten Veränderungen der letzten Jahre betreffen die Krampfadern. Hier hat die so genannte endovenöse Venentherapie (Kathetertechnik in lokaler Betäubung) in den letzten Jahren bis zu  85% (USA) der klassischen Venenchirurgie verdrängt, und es ist anzunehmen, dass sich dieser Trend fortsetzt. Die endovenösen Techniken sind heute schon unbelastender und risikoärmer als die klassische Chirurgie. Sie sind auch potentiell präziser, wirkungsvoller und nachhaltiger - was heute allerdings erst einige wenige hochspezialisierte Anwender umsetzen können.

Die  wichtige Frage, wo die Grenze zwischen „erkrankten“ und „überlasteten“ Venen zu ziehen ist, können nur wenige Untersucher beantworten, denn normalerweise wird am mehr oder weniger still stehenden Patienten untersucht. Das Ergebnis lässt die Alltagsumstände (was geschieht bei langem Sitzen oder Stehen?) nicht erkennen. Nur einige wenige Untersucher, die  eine Schulung für die teilweise venenerhaltenden CHIVA-Methode erhalten haben, werden eine beabsichtigte Therapie dadurch überprüfen, dass sie Venenabschnitte mit dem Finger zudrücken und dann mittels Ultraschall beobachten, was sich am Bein im Blutfluss ändert. Klar ist, dass man "überlastete" Venen zu erhalten versuchen sollte.

Die endovenöse Venentherapie umfasst thermische, chemische und adhäsive Systeme eingesetzt: Die thermo-okklusiven Systeme  (ClosureFast/VeneFit®, F-Care®, Celon®, axiale und radiäre Laser, 810 – 1470 nm, SteamVeinSclerosis®) haben einen sehr ähnlichen Leistungsstand, aber kein System vereinigt alle Vorteile. Während das 1470 nm ELVeS – System mit doppelradialer Abstrahlung physikalisch das größte Potential der Venenkonstriktion hat und daher auch zu bevorzugen ist, ist das einfache 810 nm System die einzige nicht-adhäsive Modalität, mit der ein belastbarer und auf ca. 1 mm präziser Sofortverschluss von Stammvenen erzielt werden kann.

Mit keinem System verläuft die Venenschrumpfung „sofort“ ab, wie gern von den Herstellern so illustriert. Die Rückbildung dauert in Wirklichkeit Monate und ist in den ersten 4 Wochen häufig symptomatisch, besonderes bei großen Venenkalibern.

Potentielle Abhilfe bieten exzentrische Kompressionen („home made“ oder z.B. Venartis Silicone Pad für oberflächliche Venenverläufe), oder für nicht-oberflächliche Venen künftig der Einsatz einer Hyaluronsäurelösung von etwa 4 Wochen Halbwertzeit (Studie) anstelle der üblichen Tumeszenzanästhesie.

Das Spektrum der Verödungstechniken wurde durch ClariVein® (mechanische Venenreizung durch einen rotierenden Draht plus chemische Verödung) belebt, ferner durch wenig verbreitete Verödungskatheter mit einem oder zwei Okklusionsballons, sowie kürzlich durch das PhleboCath® - System, welches leicht gleitende PTFE-Katheter mit einem viskösen Verödungsschaum kombiniert. Letzteres System scheint etwa so effektiv zu sein wie ClosureFast, bietet aber die Mitbehandlung von Seitenäste und Verbindungsvenen, und dies mit viel geringerem Zeitaufwand und ohne Betäubung oder zusätzliche Punktionen.

Adhäsive Systeme versuchen, erkrankte Venen durch Klebstoffe zu verschliessen und das Lumen sofort klein zu halten. Als erste Modalität wurde VenaSeal® zugelassen, allerdings nur für Stammvenen < 12 mm und ohne erkennbaren klinischen Vorteil, bei 4-fachen Kosten im Vergleich zu ClosureFast®. Der Kleber ist aggressiv, harzartig und baut sich nur sehr langsam über viele Jahre ab. Eine noch experimentelle Modalität ist ScleroGlue®, die punktweise Verklebungen mit einer Schaumverödung kombiniert. Sie könnte sinnvoll werden, sobald schnell resorbierbare Kleber verfügbar sind.

Große oberflächliche Krampfadern werden überwiegend chirurgisch entfernt oder schaumverödet. Die Frage, was besser ist, ist seit 2013 neu zu beantworten, denn mit neuen Modalitäten wie dem Venartis® Silicon Gel Pad  und besonders der neuen Venartis Folie lassen sich mögliche Nachteile der Schaumverödung (Entzündungen, Verhärtungen, Verfärbungen) zuverlässig vermeiden, so dass beide Wege zu einem kosmetisch ordentlichen und beschwerdefreiem Ergebnis führen. Wir bevorzugen die Schaumverödung kombiniert mit Venartis, da dies die sanftere Variante ist.

Die Schaumverödung verdient einen gesonderten Hinweis. Kaum eine Methode erscheint so einfach, man spritzt "schnell mal Krampfadern weg". Wer das macht, wird 1 - 4% Thrombosen hervorrufen (Bundesdeutsche Studie 2014). Die Schaumverödung ist vermutlich die schwierigste Technik, wenn sie in Perfektion gefordert wird, wenn also die Wirkung streng auf eine bestimmte Strecke begrenzte sein soll, und ohne Nebenwirkungen. Der Untersucher muss das Instrumentarium mit einer Hand beherrschen und mit der anderen gleichzeitig die Ultraschallbildgebung leisten, und zwar so, dass er die gesamte Schaumausbreitung jederzeit übeschaut. Der standardisierte, in den USA neu zugelassene Verödungsschaum VariThena® scheint keine klinischen Vorteile zu bieten.

Neben den "venenzerstörenden" Strategien gab es bisher nur wenig venenerhaltende Alternativen. Die chirurgische extraluminale Valvuloplastie ist sehr interessant, aber die operative Einlage eines Venenmantels zur Verringerung des Durchmessers bedarf eines erheblichen Eingriffs. Seit 2013 ist es möglich, überdehnte Klappenzonen mit Hyaluronsäuregel so zu modellieren, dass sie wieder einen gesunden Fluss gewährleisten. Es ist die erste Methode, die ohne Operation einen völligen Venenerhalt und langfristige Heilungsaussichten bietet.

Wir sind dabei, zu erforschen, was genau ein Patient selber für seine Venen tun kann ("Orthodynamische Therapie"), außer den üblichen recht allgemeinen Empfehlungen von „mehr Sport“: Untersucht man das Beinvenensystem bei individuellen aktiven Bewegungen im Ultraschallbild, so findet man sehr unterschiedliche Pumpmuster und sehr unterschiedliche Fähigkeiten, bestimmte Venen zu be- oder entlasten. Dies liegt an angeborenen Unterschieden, und ebenso an der jeweiligen Lebenshistorie. Aber wenn die Venenfunktion durch Inaktivität verloren gegangen ist, kann sie vielleicht auch wieder gewonnen werden. Jede Venentherapie, aber besonders die venenerhaltenden Varianten werden von einem wissenschaftlich begründeten Bewegungs- und Aktivierungtraining profitieren.

Venöse Thrombosen könnten durch bessere Patienteninformation, höhere ärztliche Aufmerksamkeit und intensivierte sonographische Diagnostik häufiger in einem reversiblen Stadium diagnostiziert und behandelt werden. Venenverschlüsse können selbst nach Monaten durch lokale Lyse und oft selbst noch nach Jahren durch venöses Stenting behoben werden.

Hautschäden und "offene Beine" (Ulcera) nehmen allmählich an Häufigkeit ab. In aller Regel dürften diese Spätstadien heute durch frühzeitige Therapie der Venenschwäche vermeidbar sein.

Zu guter Letzt zum Problem der Besenreiser. Hier ist die medizinische Aufmerksamkeit gering, obwohl mehr als die Hälfte der Fälle tieferliegenden venösen Defekten entspringt. Vernachlässigt man diese, so kommt es bei allen Behandlungen rasch zu einem erneuten Auftraten. Die besten Erfolge werden erzielt, wenn man zuerst relevante venöse Fehlflüsse reguliert und dann Besenreiser in der Reihenfolge ihrer Größe mit abgestuften Techniken (Schaum, Flüssigverödung, Laser)  versorgt.

 

Für Mediziner und medizinisches Fachpersonal findet sich das Original unter www.venartis.org/diskussionen